Базовая инфа

Гражданство *

Фамилия *

Имя *

Отчество

Псевдоним(ы)

Дата рождения *

Место рождения (как в паспорте) *

Серия *

Номер *

Дата выдачи *

Кем выдан *

Код подразделения *

Адрес регистрации *

Номер карты МИР *

Я подтверждаю достоверность данных и даю согласие ИП Мустафину Б.И. на обработку ПД.

Подпись

Распишись пальцем

ДАННЫЕ
О КЛИЕНТЕ №

ТВОРЧЕСКИЙ ПСЕВДОНИМ(-Ы):

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ КЛИЕНТА

НАСТОЯЩИЙ ДОКУМЕНТ ПОДТВЕРЖДАЕТ, ЧТО:

ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

ИП МУСТАФИН Б.И. ОБЯЗУЕТСЯ ХРАНИТЬ ДАННЫЕ КОНФИДЕНЦИАЛЬНО И НЕ ПЕРЕДАВАТЬ 3-ИМ ЛИЦАМ.

[ X ] Я согласен с достоверностью данных.

КЛИЕНТ

(Подпись)

ЛИЦЕНЗИАТ (ИП)
МУСТАФИН Б. И.

(М.П.)

ДАТА: